Planos de saúde deverão justificar negativa de cobertura ao usuário

Foi publicada no Diário Oficial desta terça-feira, 1º de outubro, a Lei 6.313 de 2024, de autoria do deputado estadual Paulo Duarte (PSB), que dá nova redação e acrescenta dispositivos à Lei 3.885 de 2010. A nova regra dispõe sobre a obrigatoriedade do fornecimento ao consumidor de informações e documentos, pelas operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, no caso de negativa de cobertura.

Conforme a lei, as operadoras deverão justificar a negativa de cobertura parcial ou total de exames, procedimentos médicos, cirúrgicos ou de diagnóstico, bem como de tratamento e internação, no prazo de 24 horas após a comunicação, por meio de aplicativo próprio, via sistema médico ou SMS. 

As informações também poderão ser encaminhadas via correio eletrônico ou qualquer outro meio, conforme opção do segurado, desde que assegurado o seu recebimento. A operadora deverá entregar ao consumidor, independente de solicitação, o comprovante constando o motivo da recusa de forma clara, sem expressões vagas, abreviações ou códigos.

No documento deverão constar o nome do cliente, número do contrato do plano de saúde, a razão ou denominação social da operadora ou seguradora, o número do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ), endereço e uma via da guia de requerimento para autorização da cobertura.

“As operadoras ou seguradoras designam unilateralmente todas as cláusulas do contrato, sem qualquer participação do usuário, obrigando o consumidor a acatar as coberturas dispostas. Entendendo os contratos como instrumentos respaldados pelo Direito do Consumidor, as condutas de lealdade, informação, lisura, cooperação e boa-fé, também devem ser mais do que visíveis, garantindo o equilíbrio contratual entre as partes”, destacou o autor da lei.

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